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用“修门”代替“换门”,风湿性心脏病患者也可以做换瓣手术

2020-04-02 点击:1933

  

  图源 视觉中国

  心脏瓣膜关闭不全了,相当于心脏内的“门”坏掉了,以往只有“换门”这一条路,用一个人造的心脏瓣膜来换掉原来的瓣膜,实现正确“开门”“关门”的功能。但换瓣存在着一定的风险,也有一定的局限性,南医大二附院心血管病中心探索用削薄二尖瓣的手术治疗风湿性心瓣膜疾病,目前该手术已在医院内广泛开展,用“修门”替代“换门”,难度增加了不少,但会让患者更获益。

  风湿性心脏病最常让二尖瓣“受累”

  

  图源 视觉中国

  韩女士,今年57岁,7年前开始出现了间断性的胸闷和气短心慌的症状,在家休息后明显好转,就没有当回事情,一个月前出现了症状加重,休息后也不见好转,随即到当地医院就诊,医院诊断“风湿性心脏病”给予相关治疗,但是效果不佳。家里人为寻求更好的治疗,来到了南京医科大学第二附属医院心血管中心就诊。

  钱女士今年59岁,因胸闷加重到医院就诊,诊断为“风湿性心脏病,二尖瓣中度狭窄和中度关闭不全”,同样是为寻求手术治疗,来到了南京医科大学第二附属医院心血管中心就诊。

  49岁的李女士,也有类似的情况,因 “心悸”到当地医院就诊,住院诊断为“风湿性心脏病、二尖瓣狭窄伴关闭不全”,因此从盐城到南京来求诊。

  南京医科大学第二附属医院心血管中心李庆国主任告诉记者,三位患者都是因为风湿性心脏病而引起了瓣膜的病变。风湿性心脏病是一种发病率比较高的疾病,发病时间比较长,起病隐匿,经过几十年的病变后,最常受累的是二尖瓣的瓣膜,会发生狭窄或关闭不全,而失去单向阀门作用。由于心脏瓣膜的病变,使得心脏在运送血液的过程中出现问题,如瓣膜狭窄,使得血流阻力加大,为了射出足够的血液,心脏则更加费力地舒张和收缩;而关闭不全,则会使射出去的血液又重新回流,这样使心脏工作强度加大,效率降低,心脏易疲劳,久而久之造成心脏肥大。当二尖瓣狭窄到一定程度时由于左心房压力的增高,导致肺静脉和肺毛细血管压力增高,形成肺淤血,严重的影响病人的生活质量等等。

  “修门”,把瓣膜削回A4纸厚薄

  

  心脏示意图,白色部分为瓣膜。

  李主任介绍:一直以来困扰风湿性心脏病的病人,一旦出现瓣膜出现病变,目前治疗的方法就是是采用二尖瓣瓣环扩张术或换人工瓣膜进行有效的治疗,是在体外循环下通过外科手术的方法将原有的病变瓣膜切除,换上一个人造的心脏瓣膜,以恢复单向阀门的生理功能,解除或减轻症状。人工瓣膜有机械瓣和生物瓣两种,换机械瓣后患者需要终身服用抗凝药华法林,容易有出血的风险,如果换生物瓣,则只有10年左右的使用期限。所以像韩女士和钱女士就出现比较尴尬的年龄,如果换生物瓣,可能十多年后还需要面临再次手术。

  那么,有没有可能不换瓣吗?南京医科大学第二附属医院心血管中心李庆国团队翻阅了国内外的大量手术案列和参考文献,经过详细的讨论和研究,决定为患者进行增厚的二尖瓣的削薄手术,使其瓣叶变薄,能够进行良好的活动。经过精心的术前准备,三名患者分别在全身麻醉体外循环下接受了“二尖瓣成形术”。李庆国主任手术时将黏连、增厚的瓣膜沿着边缘切开,用手术刀一点一点地将增厚的瓣叶削薄。普通人的心脏瓣膜大概是薄薄的一层如A4纸的厚度,用手术到将患者增厚的瓣膜削回这个厚度后,弹性恢复了,又可以正确“开关门”了。

  手术后,三位患者症状立刻得到了改善。

  手术最大难度在于拿出“修理方案”

  

  患者术后。

  单单是将增厚的二尖瓣削薄,就是个技术活,对手术者的要求非常高,一旦削破,修复手术就失败了;把黏连的增厚的瓣膜沿着边缘切开也要有非常高的手术经验,既不能切得太多也不能切得太少,少了会导致瓣膜开口不够大,血流通过不畅,多了会导致瓣环损伤。这还只是手术难度的一部分,李庆国主任告诉记者,手术更重要的难点在于判断,除了把门板削薄之外,要不要修“铰链”?还更换哪些“零件”,每个人的情况都不一样,相同的问题点,修复的程度也不一样,二尖瓣这扇“门”要怎么修,医生要拿出方案来。

  那么,经过削薄修复的瓣膜,能管多久呢?会不会再次增厚,或是彻底“破”掉呢?李庆国主任告诉记者,理论上来讲,如果修复手术做得好,后期并不会有问题。当然也不排除有一部分病人因为风湿病进展或是血流动力学改变会出现病情新的变化,但这也是传统换瓣手术患者一样要面对的问题。二尖瓣修复成型手术的患者,避免了使用生物瓣产生的年限问题。短暂使用华法林抗凝后,也可以停药,避免了长期使用抗凝药的出血风险,这是患者可以实实在在受益的。

  通讯员 张国强

  扬子晚报/紫牛新闻记者 杨彦

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